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水肿病(小儿原发性肾病综合征)中医诊疗方案(2018年版)
发布时间:2019-09-23
 



01

一、

诊断


(一)疾病诊断

1.中医诊断标准

参照中华中医药学会发布的《中医儿科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T247~286-2012)[1]水肿病的诊断标准。

(1)主症表现:浮肿,身体困重,小便短少,尿浊或血尿。

(2)次症表现:面色㿠白,恶心,呕吐,纳差,腹胀,腹痛。

(3)重症表现:面色紫暗或黧黑,无尿,口有秽味,或伴胸水、腹水;频繁呕吐,四肢厥冷,面色白或口唇青紫;头痛,抽搐,谵语,嗜睡,昏迷。



2.西医诊断标准

参照中华医学会儿科学分会肾脏学组2017年发布的《儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016)》[2]原发性肾病综合征的诊断标准。

(1)大量蛋白尿:24小时尿蛋白定量 ≥ 50mg/kg或晨尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥ 2.0;1周内3次晨尿蛋白定性(+++)~(++++)。

(2)低蛋白血症:血清白蛋白低于25g/L。

(3)高脂血症:血清胆固醇高于5.7mmol/L。

(4)不同程度的水肿。

以上4项中以(1)和(2)为诊断的必要条件。

(二)证候诊断

参照中华中医药学会《中医儿科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T247~286-2012)[1]

1. 本证

(1)肺脾气虚证:全身浮肿,颜面为著,面色㿠白或萎黄,神疲气短,声低懒言,自汗,纳呆,便溏,小便短少,平素易感冒,舌淡或淡胖,苔白或白滑,脉浮细。

(2)脾虚湿困证:全身浮肿,肢体为著,按之凹陷,面色萎黄,身体困重,倦怠乏力,或兼胸闷,腹胀,纳少,便溏,小便短少,舌淡胖,舌边有齿痕,苔厚腻,脉沉缓。

(3)脾肾阳虚证:全身明显浮肿,按之深陷难起,腰腹下肢尤甚,或伴胸水、腹水,畏寒肢冷,身体重着,神疲倦卧,脘腹胀满,或腰膝酸软,恶心,呕吐,纳少,便溏,小便短少不利,面色㿠白,舌淡胖,舌边有齿痕,苔白滑,脉沉细无力。

(4)肝肾阴虚证:浮肿较轻或无浮肿,头痛,头晕耳鸣,面色潮红,五心烦热,盗汗,失眠多梦,口干咽燥,或腰膝酸软,或伴痤疮,舌红,苔少,脉细数。

(5)气阴两虚证:浮肿较轻或无浮肿,面色无华,神疲乏力,自汗、盗汗或午后低热,手足心热,头晕,耳鸣,口干咽燥或长期咽痛,咽部暗红,易感冒,舌红少津,苔少,脉细弱。


2、标证

(1)外感风邪证:恶寒,发热,头身疼痛,咳嗽,喷嚏,流涕,无汗或有汗,或喘咳气急,或咽红、喉核肿痛,舌红,苔薄白,脉浮。

(2)水湿内停证:全身明显浮肿,皮肤光亮,按之深陷难起,腹水明显,或伴胸水,或见胸闷、气短喘咳,或身体困重,腹满泛恶,便溏,尿少,舌淡,苔白,脉滑。

(3)湿热内蕴证:身体困重,身热不扬,皮肤疮疡疖肿;恶心欲呕,口粘口苦,口臭,口干不欲饮,脘腹胀满,纳呆,大便不调;腰痛,小腹坠胀,小便频数短黄,或灼热刺痛,尿血,舌红,苔黄腻,脉滑数。

(4)瘀血阻滞证:颜面浮肿,面色紫暗或晦暗,眼睑下发青,唇舌紫暗,皮肤粗糙或肌肤甲错,有紫纹或血缕,或胁下痞块,腰痛,舌质紫暗或有瘀点瘀斑,苔少,脉涩。

(5)湿浊停聚证:身重困倦,精神萎靡,头痛,眩晕,胸闷,腹胀,纳呆,恶心,呕吐,大便粘腻,小便短少,口粘腻,舌淡,苔厚腻,脉滑。


02

二、

治疗方法


(一)辨证论治

1. 本证

(1)肺脾气虚证

治法:健脾益气、宣肺利水

推荐方药:防己黄芪汤合五苓散加减。药物组成:汉防己、黄芪、白术、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

(2)脾虚湿困证

治法:健脾益气、渗湿利水

推荐方药:防己茯苓汤合参苓白术散加减。药物组成:汉防己、黄芪、桂枝、茯苓、人参、白术、白扁豆、山药、薏苡仁、莲子肉、砂仁、桔梗等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

(3)脾肾阳虚证

治法:温肾健脾、通阳利水

推荐方药:偏肾阳虚者用真武汤加减,药物组成:茯苓、白芍、白术、生姜、附子;偏脾阳虚者用实脾饮加减,药物组成:附子、白术、大腹皮、厚朴、木瓜、草果仁、槟榔、干姜、甘草等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

(4)肝肾阴虚证

治法:滋补肝肾、养阴清热

推荐方药:知柏地黄丸加减。药物组成:知母、黄柏、熟地黄、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、牡丹皮、麦冬等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

气阴两虚证

治法:益气养阴

推荐方药:参芪地黄丸加减。药物组成:党参、黄芪、生地黄、麦冬、山药、山萸肉、牡丹皮、茯苓、泽泻等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

2. 标证

(1)外感风邪证

治法:外感风寒者宣肺利水,疏风散寒;外感风热者宣肺利水,疏风清热

推荐方药:外感风寒者用荆防败毒散;外感风热者用银翘散加减。麻黄、桂枝、杏仁、甘草;或连翘、金银花、桔梗、薄荷、竹叶、淡豆豉、荆芥、牛蒡子等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

(2)水湿内停证

治法:益气健脾,利水消肿

推荐方药:五皮饮加减。药物组成:生姜皮、桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、车前子等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

(3)湿热内蕴证

治法:清热利湿

推荐方药:上焦湿热者用五味消毒饮合三仁汤加减,药物组成:金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子;中焦湿热者用甘露消毒丹加减,药物组成:滑石、黄芩、茵陈蒿、白蔻仁、藿香、石菖蒲、薄荷;下焦湿热者用八正散加减,药物组成:车前子、瞿麦、萹蓄、石韦、大黄、栀子、竹叶等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

(4)瘀血阻滞证

治法:活血化瘀

推荐方药:桃红四物汤加减。药物组成:桃仁、红花、熟地黄、川芎、当归、芍药、丹参等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

(5)湿浊停聚证

治法:和胃降浊、化湿行水

推荐方药:温胆汤加减。药物组成:半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、龙骨、牡蛎、蒲公英、甘草等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

(二)中医特色疗法

1.灸法:脾肾阳虚证:针刺肾俞、腰阳关、委中、命门。肝肾阴虚证:有血尿者针刺肾俞、太溪、复溜穴。腰膝酸软者针刺肾俞、腰阳关、委中、志室、太溪。


2.耳针疗法:王不留行贴:耳尖、神门、肺、脾、肾、三焦等穴位随症加减。患者取坐位,穴位局部常规消毒后,贴与相应穴位,并进行按压1分钟左右。用于治疗各型水肿。

3.贴敷疗法:遂水散(甘遂、大戟、芫花各等量)共碾成极细末,每次 1~3g,置脐内,外加纱布覆盖,胶布固定。每日换药 1 次,10 次为 1 个疗程。用于治疗各型水肿。

(三)西药治疗

根据中华医学会儿科学分会肾脏学组2017年发布的《儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016)》[2]规范应用利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物。同时积极控制危险因素和合并症,如感染、电解质紊乱、血栓栓塞、严重高血压、低血容量、严重低蛋白血症、肾功能衰竭等。

(四)护理调摄要点

1.运动调理:无高度水肿、低血容量和感染的患儿毋需卧床休息,即使需卧床者也应在床上经常变换体位,以预防血管栓塞并发症。

2.饮食调理:注意饮食调摄,清淡、少盐饮食,忌食辛辣、油腻之品,保证充足的蛋白质、维生素类营养的调摄。注意补充维生素D(每日500-1000IU)及钙剂。

3.情志调理:重视情志护理,避免情志刺激,保持心情舒畅。


03

三、

疗效评价


参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中肾病综合症的疗效评价标准。

(一)评价标准

1.疾病疗效判定标准

(1)临床控制:尿常规检查蛋白转阴性,或24小时尿蛋白定量正常;尿沉渣红细胞计数正常。水肿消失,临床症状消失。

(2)显效:尿常规检查蛋白减少2个“+”,或24小时尿蛋白定量减少≥40%;尿沉渣红细胞计数检查减少≥40%。水肿消失,临床症状明显好转。

(3)有效:尿常规检查蛋白减少1个“+”,或24小时尿蛋白定量减少<40%;尿沉渣红细胞计数检查减少<40%。水肿消失,临床症状好转。

(4)无效:临床症状与上述实验室检查均无改善或加重者。

2.证候疗效判定标准

(1)临床痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%;

(2)显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%,且<95%;

(3)有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%,且<70%;

(4)无效:中医临床症状、体征均无明显改善或加重,证候积分减少<30%。

(二)评价方法

1.评价时点

就诊或入院当天进行评价,治疗1周和2周后各评价1次。

2.评价工具

中医证候疗效判定标准根据证候积分变化确定。

3.信息收集

通过中医四诊、体格检查收集相关临床信息。

参考文献

[1]中华中医药学会. 中医儿科常见病诊疗指南[M]. 北京:中国中医药出版社, 2012: 91-96.

[2]中华医学会儿科学分会肾脏学组. 儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016)[J]. 中华儿科杂志, 2017, 55(10): 729-734.

[3]郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则[M]. 北京:中国医药科技出版社, 2002.

牵头分会:中华中医药学会儿科分会

牵头人:丁 樱(河南中医药大学第一附属医院)

主要完成人:

丁 樱(河南中医药大学第一附属医院)

宋纯东(河南中医药大学第一附属医院)

任献青(河南中医药大学第一附属医院)

刘晓鹰(湖北省中医院)

白玉华(内蒙古国际蒙医医院)



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